問診票

当院へ、耳鼻咽喉科にまつわる諸症状のご相談にお越しになる患者様は、こちらの問診票にご記入いただき、ご来院時に受付にお渡しください。

当院へ、腎臓・泌尿器科にまつわる諸症状のご相談にお越しになる患者様は、こちらの問診票にご記入いただき、ご来院時に受付にお渡しください。

当院では、インフルエンザの諸症状に苦しまれている患者様にも対応をいたしております。こちらの問診票にご記入いただき、できるだけ早めに当院へご来院ください。